白井聖仁会病院 患者満足度調査（入院）

【入院中の患者さんもご記入いただけます。『利用日（受診日・退院日）』は記入日として扱ってください。】

• このアンケートは無記名ですので、お気兼ねなくありのままを安心してお答えください。性別以下の回答者属性への回答は任意です。
• 回答内容は第三者機関にも共有され、医療やサービスの質を高める目的で活用させていただきます。
• 個別のお返事はできませんので、あらかじめご了承ください。

利用日（受診日・退院日） 必須

医師による診療・治療内容 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

医師との対話 （医師の対応についてお答えください） 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

看護師 （看護師の対応についてお答えください） 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

その他のスタッフの対応 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

痛みや症状を和らげる対応 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

精神的なケア 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

プライバシー保護の対応 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

食事の内容 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

病室・浴室・トイレなど 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

清掃の状況 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

案内表示や掲示物 必須

とても満足 やや満足 ふつう やや不満 とても不満 （利用なし）

白井聖仁会病院を親しい方にもすすめようと思いますか？ 必須

すすめる まあまあすすめる どちらとも言えない あまりすすめない すすめない

改善してほしいこと、お褒めの言葉等、スタッフへのメッセージがあればお願いいたします。

回答者

患者や利用者本人 患者や利用者の家族 患者や利用者の知人 その他の関係者

利用者の性別

男性 女性

利用者の年齢

0～9歳 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上

ご入院中の病棟

3階A病棟 3階B病棟 4階A病棟 4階B病棟 5階緩和ケア病棟

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